МЕНАЏМЕНТ ЗДРАВСТВЕНОГ СИСТЕМА

Апстракт: Аутор у раду излаже најзначајније аспекте здравственог система у Србији и његову организациону структуру, указујући на значај доброг менаџмента у здравственом систему.

Кључне речи: Здравствени менаџмент, здравствени систем, здравствена акција, здравствени тим, здравствена заштита, здравствени систем будућности.

* Рад примљен: 25.4.2010. Рад прихваћен: 18.5.2010.

Уводна разматрања

Систем здравствене заштите и свака здравствена установа у њему све до скора су бивствовали у превише заштићеним друштвеним околностима.

Међутим, друштвено-економске промене последњих година, као и промена социјалних односа створиле су квалитетно нове услове рада и развоја укупног друштвеног живота, па и здравствене делатности.

Као и сам здравствени систем, односно његов развој, тако и руковођење и управљање тим системом, већ извесно време заокупљају велику пажњу и друштвене и професионалне јавности.

Данас се, на почетку XXI века, може слободно тврдити да су управљање и руковођење веома актуелни, атрактивни и стручно примамљиви, али њихово проучавање и примена захтевају доста флексибилности, спремности за промене, добро познавање друштвеног и здравственог система и људи који у њему раде, уз неопходан одговарајући аналитички приступ и тимски рад.

Код нас се све више осећа потреба за стварањем руководећег кадра здравственог система који је основно едуциран у овој области и који ће се даље усавршавати. Проблеми са којима се наше друштво суочава данас и са којима ће се највероватније суочавати у блиској будућности, захтеваће одговарајуће организацијске вештине менаџера и способности да задовољи друштвене и стручне задатке и изазове. Здравствени менаџмент, сваким даном постаје све више неопходан како за ефикасно функционисање здравственог система, тако и за унапређење развоја здравства.

Он је до данас прошао одређене стадијуме развоја, тако да представља једну од водећих дисциплина у односу на менаџмент других подсектора друштва. Исто тако, здравствени менаџмент постаје неизоставна потпора, интервенција у одлучивању ради постизања одређених циљева.

Постоји веровање да је неопходне промене у здравственом систему, здравственој заштити и дравственом развоју, могуће спровести са функционалним менаџментом.

Заштита здравља популације није више, или је све мање, искључиво витална друштвена функција, она је изгубила идеолошки ореол позитивне социјалне перформансе у мосту за превазилажење стварности изнад понора економске депресије у земљи. Од опште друштвене категорије, здравствена заштита је све више у сфери интереса породице, појединца и секундарних социјалних група, а само делом остаје у функцији државе.

Држава ће сигурно је, одвајати све мање средстава за заштиту здравља становништва, што значи и за здравствене установе, и зато се у здравству све више мора мислити на дуге изворе средстава неопходних за опстанак.

Менаџерски тим здравствене установе мора то прихватити као реалност.

Управо, менаџерски тим здравствених установа а пре свега болница, данас морају бити и предузетници, који своје снове не остварују само кроз пласирање идеја већ ангажовано делују и иницирају догађаје и активности.

У средишту пажње и интересовања здравственог менаџера морају бити актуелни здравствени проблеми популације коју опслужује, питање успешног предузетништва, вођење свеукупне пословне активности установе, управљање и руковођење радом и делатношћу служби, финансијама, технологијом, кадровима, истраживањем и развојем, као и проблемима планирања и одређивања стратегије развоја и успешне пословне позиције и функције установе у целини.

Полазећи од ових правила, савремени менаџмент у здравственој установи се и утемељује на дометима психологије, економије, организационих наука и методама социјалне медицине.

У свакодневном раду, односно при планирању рада и развоја своје установе, директор сваке здравствене установе мора да научи и како да природну организациону повезаност између различитих радних јединица преобрати у функционалну спрегу. При томе, организациона блискост у болничкој установи, представља спајање два или више супростављена сегмента или јединица, односно специјалистичких служби, ради постизања вишег циља.

Функционална веза у том погледу значи уједињавање и усмеравање делатности двају или више различитих подсистема нпр. хирургија, интерно, затим јединица или служби ради боље, ефикасније и рационалније функције укупног система, тј. установе у целини.

У бити овог другог је тимски рад, кооперативност и, у савременим условима, незаобилазна интердисциплинарност. А једно и друго заједно чини основу за постизање значајног квалитета сваке савремене здравствене установе, односно њене интегралности, без обзира чије је власништво.

Посебно данас морају се ценити прави професионалци, који поред високог степена медицинског знања, поседују и одговарајући ниво познавања правила управљања, руковођења и економике.

Здравствени менаџмент представља један од четири основна елемента здравствене политике међу које се убрајају и смањивање разлика у правима и остваривању права на здравствену заштиту, развој здравствене заштите на принципима примарне здравствене заштите и активно учешће заједнице у решавању здравствених проблема.

Декларација о примарној здравственој заштити дала је посебан значај здравственом менаџменту као ефикасном инструменту у остваривању циљева здравствене политике.

Здравствена политика не може да се посматра издвојено, сама за себе, већ је она саставни део општег, привредног и друштвеног развоја, јер услови социјалног, културног и економског живота имају веома снажан утицај на здравље становништва.

Управо данас здравствени менаџери у здравственим установама, треба да постигну она три квалитета које је још Марко Аурелије на почетку овог миленијума молио да добије као дар од богова; храброст – да мењају оно што се може или мора променити, снагу – да поднесу оно што се не може променити и мудрост – да разликују прво од другог.

Једино се на тај начин руковођење здравственим установама може исказати као комбинација знања, заната и духовности. Реч је, дакле, о оригиналном и осетљивом складу за који је потребно много времена, праксе и учења да би се пронашла добитна руководећа техника, да би сазрео онај вид поимања дужности и потребан степен професионалне одговорности којим се поједина личност руководиоца најпотпуније креативно испољава.

Руководилац савремене здравствене установе било којег профила, као и сваки други професионални руководилац неке друге институције, треба перманентно да мења старе фразе и форме, те на тај начин успешно отклања препреке које га спутавају и ометају у његовој креативности, знању и образовању, како би у оптималним околностима остварио стратешке циљеве.^[1]

I. ЗДРАВСТВЕНИ СИСТЕМ

Здравствени систем је један од подсистема друштва који ради на заштити здравља људи од рођења до смрти, односно кроз њихов читав животни век. Према томе, потпуно је јасно, да је он као такав не само одговоран него и неопходан за здравље и здравствени развој, како појединца, тако и породице и друштва у целини.

Због тога, није сасвим свеједно какав је и како функционише здравствени систем, како је организован, колико кошта и колико је успешан.

Боље функционисање здравственог система подразумева унапређење здравља грађана по принципу једнаке доступности здравствених услуга, поштовања права пацијената, уз ефикасну употребу финансијских, људских и других ресурса.

1.1. Дефиниције здравственог система

Међу савременим дефиницијама, са професионалног аспекта, издвајају се следеће:

• здравствени систем је један од подсистема друштва који се столећима развијао доприносима људи, науке, комерцијалних фактора и других социјалних снага, обично без проучавања или системског планирања,
• здравствени систем би се могао дефинисати и као део друштвеног система, чија је главна максима унапређење и очување здравља,
• здравствени системи у извештају Светске здравствене организације се дефинишу као системи који обухватају све организације, институције и ресурсе који су посвећени да предузимају акције.^[2]

1.2. Компоненте здравственог система

Према B. Klaczkowskom и A.Van Der Werfu, структура и функционална повезаност здравственог система било које земље може бити анализирана на бази модела који су они предложили³. По њима постоје пет главних компонената упрошћеног модела једног здравственог система, од којих је сваки, директно или индиректно, повезан један са другим.

То су следећи модели:

1. Развој здравствених ресурса – подразумева кадрове, здравствене капацитете, опрему и снабдевање и знање.
2. Организовано уређење ресурса – односи се на националне здравствене власти, здравствено осигурање, друге државне агенције, невладине агенције, независни приватни сектор.
3. Пружање здравствене заштите – односи се на три нивоа заштите и то примарни, секундарни и терцијални ниво.
4. Економска помоћ – обухвата државне изворе финансирања, власнике, организације, волонтерске агенције, локалну заједницу, инострана и приватна домаћинства, друго.
5. Менаџмент – обухвата вођство, одлучивање у оквиру којег је планирање, примена, мониторинг и евалуација, информацијсака помоћ, и на крају регулација.

1.3. Циљеви здравственог система

Три најважнија циља здравственог система су:^[3]

1. Унапређење и очување здравља људи
2. Одговорност на очекивање и захтеве људи за здравственом заштитом и
3. Поштена финансијска контрибуција – допринос људи.

Успешност рада здравственог система може се мерити на бази достигнућа наведених циљева.

Уколико здравствени систем добро функционише, уколико су његове перформансе задовољавајуће и уколико ефикасно постиже своје циљеве, самим тим и његов допринос здрављу грађана и општем напретку друштва је већи, односно сврсисходнији. Све то довољно указује да је потребно да здравствени систем буде одговарајуће структуриран, успешно руковођен, ефективан, безпрекорно организован и адекватно финансиран уколико се жели постићи да он добро функционише и позитивно утиче на унапређење здравствене заштите и здравствено стање становништва.

Такође, потпуно је извесно, да ако здравствени систем не ради ефикасно и његове перформансе нису задовољавајуће, на тај начин може више да нашкоди него ли да користи. Осим тога, здравствени систем наноси штету ако је сиромашно структуиран, лоше руковођен, неефективно организован и неадекватно финансиран:^[4]

2.1. Нивои здравственог система

Већ је истакнуто да је здравствени систем један од најважнијих подсистема сваког друштва, да се перманентно развија и унапређује, да постаје комплекснији, да захтева све већа улагања, те да је сврсисходно фокусирати се на његово функционисање и успешност.

Здравствени систем чине сродни елементи,међусобно повезани који доприносе унапређењу здравља у кућама, образовним институцијама, радним местимајавним местима и заједницама, али такође и у физичкој и физичко-социјалној средини и у здравственим и другим секторима, као например у пољопривреди,едукацији:^[5]

2.1.1. Примарни

Здравствени систем је организован обично на различитим нивоима: започиње на перифернијем нивоу, такође познатом као ниво заједнице, комунални ниво или примарни ниво здравствене заштите, који се продужава кроз интермедијални ниво (срез, регион, провинција), све до централног нивоа.

У исто време, периферни ниво укључује индивидуе и породице који имају активан интерес и партиципирају у решавању својих здравствених проблема, постајући тако пуноправни чланови здравствениух тимова.

2.1.2. Секундарни и Терцијални

Интермедијални и централни нивои спроводе елементе,активности и услуге здравственог система који су одобрени од стране националне здравствене власти дотичне земље.

Примарна здравствена заштита која се састоји од основних елемената који су наведени у Декларацији из Алма Ате, треба да се спроводе на месту првог контакта између појединаца и здравственог система.^[6]

Други ниво здравственог система који често називају реферални треба да помогну првом примарном нивоу здравствене заштите, како би се ови елементи спроводили перманентно.

Виши реферални систем требало би да се развија на начин како први реферални ниво не би био оптерећен са проблемима који се решавају у оквиру примарне здравствене заштите у заједници, тако да се пацијенти могу поново враћати онима који су их послали.Подразумева се свакако, да они морају са собом имати обавештења о предузетим мерама и предлоге за даље поступке у лечењу. Потребно је разрадити и евалуирати механизме и поступке да би реферални систем могао да функционише ефикасно.

Очигледно да није лако створити и организовати тако многоструко компликован здравствени систем који може да одржава кохезију и да осигура функције у сагласности са договореном политиком.^[7]

2.2. Врсте националних здравствених система и њихове карактеристике

Здравствени системи код нас,као и у свету, развијали су се заједно са друштвено-економским и политичким променама и њиховим развојем.

Углавном,те промене и развој,одвијале су се током дужег периода и под утицајем многих фактора.

С обзиром да су се земље у свету развијале различито и имале својствене карактеристичне развоје, то је недвосмислено утицало да се здравствени системи развијају различито. Зато, с правом можемо рећи да нема истих здравствених система у свету и да сваки има неке своје специфичности и одлике.

2.2.1. Подела и карактеристике

Када бисмо здравствене системе груписали по неким заједничким одликама и одредили њихове врсте, онда би то могли да урадими на следеће начине :

1. Према организованости здравственог система:

• Добро организован
• Скромно организован
• Средње организован
• Сви они могу постојати у различито развијеним земљама.

2. Према економском нивоу развоја земље :

• Развијене земље
• Земље у развоју- Неразвијене земље – Земље у транзицији.

 

3. Према врстама здравственог осигурања

• Друштвено, национално (фонд, доприноси, таксе) – Приватно
• Комбиновано.

4. Према периодима развоја :

• Почетни,у развоју
• Средње развијен- Развијен.

5. Према функционисању :

– Задовољавајуће,успешно – Делимично – Незадовољавајуће.

6. Према примени менаџмента и његових главних функција и развоја ЗИС:

• Планирање
• Организовање
• Мониторинг- Одлучивање
• Лидерство
• Координација
• Спровођење закона и прописа – Развој ЗИС.

7. Према карактеристикама социо-политичког система :

Веома је тешко квантификовати системе на бази социо-политичког система, иако је здравствени систем сваке земље део њених социополитичких структура.

Ако се за међународну компарацију узме рангирање здравствених система на бази следећих карактеристика,односно давања значаја:

• здрављу као социјалној вредности,
• колективизму насупрот индивидуализму и
• дистрибуцији одговорности, онда је могуће класификовати здравствене системе по горњим карактеристикама.

Било која подела наведених здравствених система може да послужи као један општи орјентир при покушају сврставања једног националног здравственог система. Посебно треба имати у виду да се здравствени системи стално развијају и мењају, те поред тога што могу бити веома слични један другоме,ипак сваки од њих се разликује по неким својим специфичностима које носи са собом.

 

II. ЗДРАВСТВЕНИ СИСТЕМ БУДУЋНОСТИ

Процена будућности сваког система па и здравственог једно је од контроверзних и конфузних питања уопште, али у исто време и атрактиван и изазован проблем.

Због тога је предвиђање здравственог система за XXI век један аналитички, стручни, студиозан и истраживачки подухват који захтева добро познавање како прошлог и садашњег стања,тако и процену будућег стања-визију самог система,али и визију развоја читавог друштвеног система,и исто тако развој науке и технологије које се толико брзо мењају и развијају да су скоро непредвидиве.

Могућност реализације, односно примене, визије здравственог система зависно је од мноштва чинилаца, као например друштвенополитичког система, економске развијености, места и уулоге националне власти у решавању општих проблема, здравствене политике и стратегије, укључивање заједнице и људи, спремност на промене, реформе, која свакако мора бити континуирана, културних, етичких и моралних табуа, као и извршене демократизације друштва.^[8]

Један успешан и ефикасан здравствени систем будућности треба да има следеће компоненте :

1. Да посебан акценат ставља на промоцију и превенцију здравља, а не само на лечење и рехабилитацију
2. Да примарна здравствена заштита буде у центру здравственог система
3. Да се развија на бази стратегија здравља за XXI век и постизања циљева
4. Да задовољи три важна захтева за развој: једнакост у здрављу, једнакост у коришћењу здравствене службе и једнакост у дистрибуцији доступних средстава
5. Да буде окренут решавању потреба и захтева људи и да не постоје предрасуде у његовом коришћењу у односу на пол, старост, расу и материјални положај
6. Да здравствене акције које спроведу буду ефикасне и ефективне7. Да се на адекватан начин користе доступни ресурси
7. Да се посебна пажња обрати на квалитет и одржавање квалитета
8. Да принципи демократизације и децентрализације буду у центру

пажње

10. Да се посебна пажња обраћа на едукацију здравствених кадрова и њихово усавршавање
11. Да на челу здравственог система и његових делова буду успешни здравствени менаџери итд.

III. ЗДРАВСТВЕНИ МЕНАЏМЕНТ

Иако је здравствени менаџмент свој развој доживео веома касно у односу на општи менаџмент,није у потпуности успео да преброди и реши бројне проблеме и дилеме настале као последица извесних концепцијских, али и теоретских неслагања.

Ако би се при покушају дефинисања Здравственог менаџмента узели у обзир само базични и општи принципи менаџмента,без посебног наглашавања здравља и здравствене заштите онда би се за дефиницију здравственог менаџмента могла прихватити она дефиниција предложена од стране СЗО из 1980.године:

„Менаџмент се односи на ефикасну употребу ресурса и омогућавање људима да раде заједно, да би постигли специфичне циљеве.^[9]

Здравствени менаџмент би се могао дефинисати као збир мера са циљем да се планирају,примењују и евалуирају многи елементи повезани у здравствени систем. Ове мере су неопходне како би се здравствена политика спровела у стратегије а стратегија претворила у планове или акције. На тај начин једноставније је донети одлуку о примени здравствених програма којим би се омогућило да се здравствена инфраструктура тако развија да омогући ефикасну и ефективну примену истих.

Здравствени менаџмент (руковођење, администрација) јесте у основи организован и развијен систем договорених правила, функција и задатака које спроводе одговорни и одређени појединци на различитим нивоима здравствене заштите, у циљу побољшања здравља народа.^[10]

3.1. Достигнућа здравственог менаџмента

Мада још увек релативно млада дисциплина,здравствени менаџмент је у досадашњој примени показао одређене вредности. Без обзира што се и код њега уочавају извесни проблеми и дилеме, као и код свих нових концепата, последица су још увек недовољно дефинисаних ставова и опредељења.

Досадашња искуства у примени менаџментских метода и принципа на рад и функционисање здравственог система,недвосмислено указују да је он као такав неопходан здравственом систему уз одређено прилагођавање карактеристикама и специфичностима овог система.

Задњих тридесетак година здравствени менаџмент постаје све већи предмет интересовања истраживача, установа и целокупног здравстеног система. Како здравствени систем постаје све више сложен и комплексан,систем који упошљава велики број здравствених кадрова и троши велики део средстава заједнице,осећа се све већа потреба за његовим ефективним и ефикасним руковођењем.

Све више је присутан став да је здравствени менаџмент потребан и неопходан, не само на централном нивоу, већ на свим нивоима здравственог система. Светска здравствена организација зато инсистира последњих година на примени здравственог менаџмента на нивоу среза и у примарној здравственој заштити, односно у свим институцијама које су од круцијалног значаја за здравље становништва.^[11]

Ако сагледамо достигнућа здравственог менаџмента,можемо с правом констатовати да постоји све веће интересовање за његову примену од стране шире друштвене заједнице, као и прихватање основних принципа менаџмента.

3.2. Проблеми у примени здравственог Менаџмента

Као и у свакој примени нових концепата, ставова, идеја, неминовно долази до извесних проблема, односно до разлике између онога што се жели постићи и стварних,реалних достигнућа.

На настанак, односно појаву проблема, може да утиче мноштво и објективних и субјективних фактора.

Проблеми субјективне природе настају као последица извесних схватања, недовољног знања, ставова, неадекватних информација, погрешних закључивања. Међу њима доминирају следећи проблеми:

1. Страх од новог, непознатог и од угрожавања постојеће позиције.
2. Став да је менаџмент подесан за велике компаније, али не и за здравствену службу
3. Схватање да само хумани и материјални ресурси могу да реше све проблеме
4. Став и жеља неких руководилаца да веома брзо могу променити постојећи систем на тржишним принципима
5. Покушај промене система реформама система само на бази увођења нових закона,правила итд.
6. Недовољно примењивање метода менаџмента на бази циљева
7. Недовољно познавање постављених циљева установе, програма 8. Став да само лекар може бити руководилац здравствене установе
8. Недовољна мотивисаност здравствених радника.

У проблеме објективне природе спадају сви они који настају као последица недостатка свих врста ресурса, међу којима су примарни:

1. Лекари и остали здравствени кадар нису едуцирани здравственим менаџментом
2. Менаџментску функцију обавља лекар администратор а не школовани здравствени менаџер
3. Недовољно средстава за здравствену заштиту
4. Повећање трошкова здравствене заштите на рачун примене високо специјализоване, често неадекватне и непотребне технологије
5. Централизован систем управљања
6. Зависност у доношењу одлука од више инстанце, ауторитета7. Доношења одлука најчешће без одговарајуће анализе и процеса.

РЕЗИМЕ

Као што је општи друштвени развој и развој менаџмента утицао на развој здравственог менаџмента, тако је и развој здравственог менаџмента утицао на развој здравственог система.

Данас, када је тај систем доста развијен, нарочито у развијеном делу света, када је неопходан друштву за његов социјално-економски развој, када је постао систем који троши један добар део укупног националног дохотка, када је све компликованији и комплекснији и када у њему ради велики број високо стручних кадрова, управљање и руковођење њиме се не може и не сме оставити, односно спроводити без јасног концепта развоја, одговарајућих принципа и доброг менаџмента.

Из свега претходно изнетог може се закључити да је утицај здравственог менаџмента на здравствени систем и обрнуто био различит у различитим периодима општег друштвеног развоја, али и у разним периодима развоја здравственог система, здравствене заштите, као и здравственог развоја, односно здравственог стања становништва.

Такође, у руковођењу здравственим системом све већи значај добија децентрализација путем преноса ауторитета и средстава на средње и ниже делове система. И поред тога,осећа се све већа потреба за едукованим, школованим здравственим кадром.

ЛИТЕРАТУРА

1. Јаковљевић Ђ.: Менаџмент у здравственим установама, ЕЦПД Универзитет за мир УН, Београд, 1998. стр 366.).
2. Др. Предраг Мићовић, Обележја, Здравствени менаџмент, Београд, 2008. стр. 4).
3. National Health Systems, PHP No 77,WHO 1984.)
4. WHO, Global World Health Report,2000.)
5. WHO, Evaluation of the Strategy for HFA, Geneva1993.).
6. James Stoner, Charles Wankel: Menagment, Third Edition, PHI, USA, 1986.).
7. Миливоје Стаматовић и други: Здравствена заштита, Завод за уџбенике и наставна средства, Београд, 1955. стр 233.).
8. Др Предраг Мићовић, Обележја, Београд, 2008.стр11.)
9. Global Strategy for HFA by 2000,WHO, Geneva 1981.).
10. WHO-On Reing in Charge,Geneva,1980.).
11. Др Предраг Мићовић, Обележја, Београд, 2008, стр. 32.)
12. WHO,Task Force for Health Development, Geneva,1994.).

Saša Perišić, LL.M.

Clinical Center of Serbia

The healTh sysTem managemenT

summary

Just as the development of health management has been influenced by the overall social development and by the development of management in general, the development of health management has further had a considerable impact on the development of the health care system.

The health care system is very well-established today, particularly in the developed countries. This system is absolutely necessary for every single society and its social and economic development. However, given the fact that it is constantly growing more complex and complicated and that it employs a huge number of qualified personnel, the health care system consumes a large part of the total national income. For all these reasons, this system must be managed and run on the basis of a clear concept of development, relevant principles and good management.

Considering the above, it may be concluded that the influence of health management on the health system (and vice-versa) was different in various periods of the overall social development as well as in various periods of development of the health care system, the health insurance system and the general health of the population.

In managing the health care system, there is a growing trend towards decentralization by transfering authorities and funds to the middle and the lower parts of the health care system. Besides, there is an ever-growing need for well-educated health personnel.

Key words: health management, health care system, health action, health care team, health care protection, prospective health system

[1] Јаковљевић Ђ.:Менаџмент у здравственим установама, ЕЦПД Универзитет за мир УН, Београд, 1998. стр 366.

[2] Др Предраг Мићовић, Обележја, Здравствени менаџмент, Београд, 2008. стр. 4. 3  National Health Systems, PHP No 77,WHO 1984.

[3] WHO, Global World Health Report, 2000.

[4] WHO, Evaluation of the Strategy for HFA, Geneva1993.

[5] James Stoner, Charles Wankel: Menagment, Third Edition, PHI,USA, 1986.

[6] Миливоје Стаматовић и други: Здравствена заштита, Завод за уџбенике и наставна средства, Београд, 1955. стр 233.

[7] Др Предраг Мићовић, Обележја, Београд, 2008.стр 11.

[8] Global Strategy for HFA by 2000, WHO, Geneva 1981.

[9] WHO-On Reing in Charge, Geneva,1980.

[10] Др Предраг Мићовић, Обележја, Београд, 2008, стр. 32.

[11] WHO, Task Force for Health Development, Geneva,1994.

About Author